sheet __ of __ Impact Drllllnu 1&1-661-&943 yqol WELL FORM 6" - " • • • • • 12 Water Wells Pump Installation Exploration Dual Rotary Air Rig Pilings V. . .L... -' I t. n. 7\ , l. ·-.... I{ I ' " . Owner name: V 1 j . 1 City/ Tow~ : "~ .t-J '"'· ': Prov./ Terr.~ Postal Code Mailing address: '.) name A " " ' f I,"~ City /Town 6--o ( J.e,,., \=t o v . Well Location Address: Street Street No 06- 7 Ille Block Plan D.L ; : Legal description Lot 1~ :i 1;, ,: 1uksf: .): Description of well location (attach sketch nee PIO: b.:1. I ,.., Pf "'v: Go ' q, : m NAD83:Zone UTMEasting: Q'i,(:QC.,'l, % f: @ill V'T~ -µ)~~ \ I m UTM Northing: :J 1,Q'.a ;2. t!.l --- Method of drilling: l.itflual jell\ D D D D D D O air rotary rotary rotary cable tool mud auger driving c; Lr ?;) VI 0 --- Orientation of well: ~rtical D horizontal Ground elevation 11 ft (asl) Metho q O ?-. \ --- q Class well: U of --- i D irrigat on Water supply supply wells, indicate water use: CL,,rivate domestic water system D D other (specify) \ --- LITHOLOGIC DESCRIPTION I Hardness Water Surficial Material Material Content Observations Bedrock Color ; . (e.g other geological materials (e.g. boulders), I 3!! r est wate bearing flow ; .1 ! f,§ (IJSgpm), or closure I ! §( § I 1 From details) To ll r i! j j j j It (bgl) ft(bgl) fj ti.§ til ai~ J il!ll i t il f! i i I a ~-I! J:i I I :I! ,... \T,, c..\ i'-i o:oio:oro o!o:o:o a!o!o!o:o\o Pr. "\{ : \a !oloio:o\o o:0!0:0:0:01 0:0 01 01 I o:ofof o:o!o oio!o:o:o:o:o:o olo 0!0!0!0\oro oio:o!o oto:o:o:o:o .Q t <:JI 1 I rv']. iolo\oiorolt) 0 J -ifO[OiO!0 11, oio!o!o!olo\o:o 01 0:0:0:0:0:olo ofoio!o IA'l 1 ,1 <- 1 , n I..~ olo!o:o:o:o:o 0:0:0:01 0:0:0:0 oro!o!olo!o!o:o o!o!o!o o!o:olo!olo "- • ! iv, ,.,·~ ,I ,;I olofo!o!ofo!o o:oloio:o:olo!o o!oioio!oioio!o oio!o:o o!o!o!o!o!o ., , _ _j. oiofo!o\oforo oio!o!o!o!o!oro oio!o!oio!o1 oio oio\o!o o:o:o:o:o:o ' I o:o:o:o:o:o:o o:o:0!0!01 01 0!0 o:oioro!o!o!ofo o:o:o:o o:o:o:o:o:o <:'fl C' i ! 1 oioiolo 0f0!0[0 olo:o:o:o:o 010 o!oloio!o\o!o o:o:o:o:o:o:oio 01 01 o:o:o:o:o:o:o oioio!oioiololo 0!01 0:0!0!01 0:o o:oto:o otoio:o:o:o 0!0!0!01 0!0:o o;o!o:o!oio!o!o 0!0!01 0:0:0:0:0 oio!o!o oio!o:ototo ,, CASING DETAILS SCREEN DETAILS Wall i i i From l To I , i Dia Slot From J Dia To Driv f , ! ! i Casing Open Hole hickness Type Material / J . .:l Sho It (bgl) ft (bgl) ! in i . Size [ (bgl) 1t (bgl) j:. in ft ft f in 1' ! • ; t rv'l C,. o l V),f ' :r